Apakah Malformasi Paru-paru pada kanak-kanak – sebab, simptom & rawatan di Malaysia

Apakah Malformasi Paru-paru pada kanak-kanak – sebab, simptom & rawatan di Malaysia

Apakah Malformasi Paru-paru?

Malformasi paru-paru adalah terdapat kelainan pada tisu paru-paru kanak-kanak. Ini termasuklah : Malformasi Kogenital Pulmonari Pada Laluan Udara (Congenital Pulmonary Airway Malformation (CPAM)) atau disebut sebelumnya Malformasi Kongenital Sista Adenomatoid (Congenital Cystic Adenomatoid Malformation (CCAM)), Pengasingan Bronkiol-Pulmonari (Broncho-Pulmonary sequestration (BPS)), Kongenital Emphysema Lobar (Congenital Lobar Emphysema (CLE)).

Perbezaan kelainan tersebut timbul pada tahap yang berbeza iaitu ketika paru-paru fetus sedang terbentuk. Keadaan ini menyebabkan malformasi yang dihadapi juga adalah berbeza.

Malformasi ini terjadi antara dinding paru-paru (intralobar) atau diluar dinding (extralobar). CCAM atau CPAM dan Kongenital Enfisema Lobar (Congenital Lobar Emphysema (CLE) dijumpai antara dinding paru-paru. Manakala Pengasingan Bronkiol Pulmonari (Broncho Pulmonary Sequestration (BPS) boleh dihidapi antara dinding paru-paru-paru, diluar tetapi ianya terjadi antara rongga paru-paru atau di abdomen.

Berapa kerapkah Malformasi Paru-paru terjadi?

Kekerapan malformasi paru-paru ini terjadi 1 dalam 20000 ke 30000 kanak-kanak, dari jenis CPAM. Ia melibatkan bayi lelaki dan juga perempuan. 95% daripada penyakit ini akan mengganggu satu rongga paru-paru bayi (kerap berlaku pada bahagian bawah rongga untuk penyakit CPAM manakala bahagian atas rongga untuk CLE). Kurang dari 3% kes melibatkan kedua-dua bahagian rongga.

Bagaimana Malformasi Paru-paru berlaku?

Pada peringkat awal fetus, paru-paru terbentuk dari sepasang tunas yang akan berkembang lalu menghasilkan laluan udara utama, iaitu trakea. Kemudian bronkiol utama yang terbahagi kepada dua iaitu kiri dan kanan terbentuk. Seterusnya bahagian lain bronkiol terbentuk dimana hujungnya terdapat kantung udara yang kenali sebagai alveoli. Ianya seperti satu pokok yang besar yang mempunyai dahan iaitu bronkus dan kantung udara (alveoli) pula digambarkan sebagai dedaun (lihat diagram dibawah)

Teori bagaimana terjadinya Pengecutan Pulmonari-Bronkiol ( Broncho-pulmonary sequestration - BPS).

Asal BPS yang mungkin adalah tunas tambahan (pada awal pembentukan paru-paru) yang terbentuk dengan 2 tunas paru-paru utama mewujudkan paru-paru kiri dan kanan. Tambahan tisu paru-paru ini tidak menyambung ke saluran udara dan ia berpindah ke arah diafragma.

Sekira ianya bercantum pada hujung rongga paru-paru makai a dikenali sebagai BPS antara rongga. Jika ia tidak bercantum maka ianya dikenali sebagai pengasingan diluar rongga.

Pengaliran darah kepada bahagian utama paru-paru ke jantung adalah dari saluran darah yang dikenali sebaga aorta. Dengan fungsi utama BPS adalah untuk membekalkan darah dari aorta. Tiada percantuman ke laluan udara untuk menapis udara, dengan ini ianya adalah satu bahagian tisu.

Teori bagaimana Malformasi Kongenital Pulmonari Laluan Udara (Congenital Pulmonary Airway Malformation – CPAM) dan Kongenital Emphysema Lobar (Congenital Lobar Emphysema - CLE)

Saluran udara utama, trakea, bronkus dan bronkiol (lihat gambarajah di atas) adalah tiub yang dikelilingi oleh cincin tulang rawan yang kaku sepanjang jalan untuk mengelakkan tiub ini runtuh. Teori yang didalilkan untuk pembentukan CPAM jenis kistik adalah kerana saluran udara ke segmen atau lobus paru-paru floppy kerana mereka tidak mempunyai sokongan tulang rawan yang baik, sebelum pembentukan alveoli.

Pada tahap ini janin "menyedut" cairan ketuban ke dalam paru-paru yang sedang berkembang dan kerana saluran udara floppy, cairan masuk tetapi tidak dapat dikeluarkan dengan mudah sehingga ada perangkap cairan dan pembentukan kista daripada alveoli normal (seperti jerami minum floppy , mudah menembusnya tetapi apabila menghisap jerami runtuh dan tidak ada yang boleh muncul).

Teori yang sama juga digunakan untuk CLE tetapi pada tahap selepas alveoli terbentuk. Ketika ini, alveoli telah terbentuk dan cecair terperangkap dan ianya terjadi pada tahap kehamilan yang kemudian. Untuk kedua-dua situasi inin, cecair terperangkap digantikan dengan udara, apabila bayi dilahirkan dan menyedut udara.

Untuk kes CPAM, dipercayai bahwa tisu bronkiol bertambah secara abnormal berbanding denagna pertambahan tiub. Ia menghasilkan tisu yang padu tanpa manakala tisu alveolar tidak dihasilkan. Tidak terdapat ketumbuhan sista (cyst) oleh kerana tiada tiub yang mengalirkan cecair ketuban atau udara ke dalam paru-paru yang abnormal tersebut.

Apakah Malformasi Kongenital Pulmonari Laluan Udara (Congenital Congenital Pulmonary Airway Malformation - CPAM)

CPAM adalah jenis malformasi paru-paru yang biasa berlaku dan boleh dikesan ketika kehamilan, dengan adanya mesin sonografik yang terdapat di klinik kehamilan dan klinik pakar bayi. Luka ini terdiri daripada sista yang kecil (microsystic) atau beberapa sista yang besar (macrocystic), juga kombinasi kedua-dua sista atau merangkumi tisu yang padu. CPAM diklasifikasikan kepad 5 jenis, iaitu dari jenis 0 ke 4 (jenis 1 hingga 3 adalah jenis yang asal manakala jenis 0 dan 4 ditambah kemudiannya).

Jadual dibawah menunjukkan jenis-jenis CPAM, serta peratusan perbandingan untuk setiap jenis dan bagaimana ianya dikenalpasti serta risiko yang dihadapi :

Jenis 1 adalah jenis yang paling kerap iaitu kira-kira 65% daripada kes CPAM yang melibatkan satu atau lebih sista (cyst) yang berdiameter lebih dari 2cm. Sista pada Jenis 1 ini boleh berada pada lebih dari satu rongga paru-paru. Namun ianya tidak dapat diketahui sehingga bayi dilahirkan. Akibat daripada mucus yang bertakung didalam sista (cyst) tersebut, ada kemungkinan bayi tersebut akan menghidapi jangkitan paru-paru. Risiko untuk ianya berlaku adalah 5% dan manakala risiko progresifnya ialah pada tahap 3%.

Jenis 2 ialah jenis kedua yang kerap iaitu kira-kira 15-20% daripada kes CPAM. Diameter sistanya (cyst) adalah lebih kecil dari 2cm. Akibat daripada sistanya adalah lebih kecil, dengan ini risiko untuk jangkitan berlaku adalah lebih kecil, namun tiada peratusan bagi risiko sista yang progresif. Walau bagaimanpun, bagi sesetengah kanak-kanak, ia mungkin menghidapi simptom kelainan yang lain seperti buah pinggang dan juga jantung.

Jenis 3 kekerapannya adalah 5-10% dari kes dan selalu melibatkan sista yang bersaiz besar, yang turut memberi tekanan kepada organ yang lain (contoh : jantung) atau kepada rongga normal yang lain. Akibat daripada tekanan tersebut, ia akan mengganggu esofagus bayi menyebabkan polyhydramnios berlaku dimana bayi tidak dapat menelan cecair serta turut memberi tekanan kepada jantung. Setelah dilahirkan, paru-paru bayi tersebut mungkin tidak dapat berfungsi dengan baik. Manakala risiko progresif sistanya tidak boleh diketepikan.

Jenis 0 adalah amat jarang berlaku. Ianya berlaku pada salah satu paru-paru dan dapat dilihat dengan jelas pada paru-paru yang kukuh. Keadaan ini tidak memberi risiko kepada kehidupan bayi manakala tiada risiko sista yang progresif.

Jenis 4 Kekerapan yang berlaku adalah kira-kira 10% dimana sista (cyst) adalah bersaiz besar iaitu 10cm. Sista akan tumbuh pada paru-paru. Simptom termasuklah jangkitan pneumothorax setelah kelahiran. Manakala risiko sista yang progresif adalah 5%.

Ketika ini, kebanyakan CPAM dapat dikenalpasti sebelum bayi dilahirkan iaitu ketika bayi berusia 20 minggu.

Sekiranya sebarang kelainan dikenalpasti pada tahap ini, sejenis ultra bunyi iaitu CPAM-volum-ratio (CVR) akan dilakukan. Ini membantu untuk mengenalpasti masalah yang dihidapi oleh fetus tersebut ketika kehamilan. Ultra bunyi ini boleh dilakukan untuk CPAM dan BPS. Manakala imbasan aliran warna Doppler (colour-flow scan Doppler) dilakukan untuk mengenalpasti saluran makan dari aorta.

Bagi sesetengah kelainan yang besar, MRI untuk fetus akan dilakukan untuk mengetahui bentuk, saize dan juga kesan yang akan berlaku kepada struktur dalaman bayi. Ultra bunyi jantung khas (echocardiogram) akan digunakan untuk menilai keadaan jantung juga untuk mengetahui jika ada permasalahan lain pada jantung.

Bayi yang mempunyai kelainan pada paru-parunya akan mempunyai kromosom yang normal. Ujian amniocentesis akan hanya dilakukan jika ada masalah lain pada fetus.

Amat jarang sekali kanak-kanak yang menghidapi malformasi pada paru-parunya dikategorikan sebagai penghidap CPAM. Ketumbuhan pada kanak-kanak yang diakibatkan oleh CPAM adalah amat jarang berlaku (ia berlaku pada orang dewasa), namun keadaan pneumothorax ada berlaku. Sesetengah kelainan pada paru-paru hanya diketahui setelah kelahiran. Keadaan ini diketahui setelah X ray atau CT Scan dilakukan ke atas bayi akibat daripada permasalahan pernafasan yang dihadapi atau jangkitan paru-paru yang kerap berlaku.

Apakah Pengasingan Pulmonari Bronkiol (Broncho Pulmonary Sequestration – BPS)

BPS mengandungi tisu paru-paru yang belum matang serta tidak mempunyai penyambungan ke ruang udara (tracheobronchial tree) juga memperoleh bekalan darah dari saluran darah yang tersimpang dai aorta. Dalam keadaan ini, saluran darah megalir ke atria kiri jantung bersama saluran darah dari bahagian paru-paru yang normal.

Kelainan yang dihidapi ini boleh dikenalpasti sebelum bayi dilahirkan dan ia selalunya dalam saiz yang kecil dan tidak akan menimbulkan masalah pernafasan. Amat jarang sekali untuk keadaan ini untuk memberi kemampatan terhadap paru-paru normal yang bertentangan dengannya dan menyebabkan jangkitan paru-paru. Isu utama aliran darah yang ‘dicuri’ dari aorta sekiranya saluran darah adlah besar dan akan mengalirkannya kembali ke bahagian kiri jantung. Ini akan memberi beban kepada bahagian kiri jantung dan akan mengembang. Membuat susulan melalui kardiogram bunyi (Echo Cardiogram) adalah penting untuk kelainan ini. 

Apakah kecederaan Hibrid?

Ia digunakan apabila berlakunya pertindihan antara CPAM dan BPS. Beberapa surgeri telah menunjukkan bahawa kecederaan yang berlaku tidak boleh dikategorikan antara kedua tersebut. Dengan ini ia dilabel sebagai hibrid

Antara sifat kecederaan hybrid adalah :

• Pengasingan rongga luaran secara anatomi (Anatonomical extralobar sequestration) yang mempunyai sifat CPAM (Apabila dikeluarkan secara surgeri, ia mempunyai sifat-sifat CPAM).
  
• BPS dan CPAM boleh terjadi kepada bayi yang sama.
  
• Kecederaan CPAM boleh dilihat pada rongga (sista) tetapi ia mengandungi bekalan darah yang sistemetik.

Apakah Kongenital Rongga Emfisema (Congenital Lobar Emphysema – CLE)?

CLE digambarkan sebagai satu keadaan dimana udara terperangkap di rongga paru-paru atau di segmentnya. Masalah yang dihadapi akan menjadi lebih serius secara berperingkat. Dengan ini kanak-kanak hendaklah membuat rawatan susulan jika surgeri tidak dilakukan pada peringkat awal.

CLE yang membesar boleh menyebabkan pengecutan ke atas paru-paru yang normal, esofagus dan juga jantung. Risiko jangkitan paru-paru turut berlaku.

Bagaimana Pengubatan dan Pengurusan bagi Malformasi Paru-paru?

Intervensi ketika Pranatal

Kesemua kelainan akan dinilai and diuruskan dengan cara yang sama ketika didalam kandungan. Walau bagaimanapun, kelainan ini akan berhenti membesar pada minggu ke-26, tetapi ada juga yang terus membesar selama proses mengandung. Dengan ini, ibu dan bayi hendaklah dipantau. Lebih dari 90% bayi yang dikesan dengan kelainan ini tidak akan menghadapi masalah ketika tahap fetus.

Pemantauan ini dapat mengelakkan sebarang permasalahan seperti polyhydramnios, mediastinal shift dan hydrops (seperti oedema kulit, pleural effusion (cecair didalam rongga paru-paru)). Perkembangan bagi hydrops adalah ynag paling serius untuk fetus dan perkembangan kehamilan.

Faktor lain yang dilakukan untuk diagnosis prenatal ialah Ratio Isipadu CPAM (CPAM Volum Ratio – CVR). Isipadu CPAM dikira dengan mengira isipadu paru-paru yang dibahagi kepada 0.52 bahagian secara menegak dan ia dikira dengan membahagi isipadu CPAM denagn ukur lilit kepala bayi (ukur lilit kepala bayi diukur dalam cm). Denagan ini CVR = (L x B x W x XNUMX/Ukur lilit kepala)

Sebelum ini, para ibu yang hamil yang megandungkan fetus yang mengalami CPAM telah diberi ramalan (prognosis) yang tidak tepat dan dinasihatkan untuk menggugurkan kandungan mereka. Tetapi dengan pemantauan pranatal berterusan serta dengan intervensi pada masa yang tepat, jika diperlukan pengguguran dapat dielakkan (mengelakkan malformasi yang kompleks)

Pilihan intervasi prenatal untuk kelainan yang rumit : 

• Steroid untuk ibu  (yang paling biasa): Ibu mengandung mungkin diberi suntikan steroid jika mereka mempunyai janin dengan lesi mikrokistik besar atau dengan hidrop, pada awal kehamilan. Steroid nampaknya mengurangkan kadar pertumbuhan lesi ini dan memperbaiki hidrop. Steroid biasanya digunakan untuk janin dengan lesi yang lebih besar atau berisiko menghidup.
  
• Mengelakkan Thoracoamniotic :   CPAM dengan satu kista besar yang menyebabkan hidrops janin atau jika terdapat efusi pleura (pengumpulan cecair yang besar di rongga dada) dapat diobati dengan shunt. Shunt adalah tiub kecil untuk mengalirkan apa yang ada di dada foetus ke cairan ketuban di dalam rahim. Shunt setelah dimasukkan dibiarkan sehingga bayi dilahirkan.
  
• Proses lobektomi fetus, pembuangan saluran pemakanan fetus menggunakan laser adalah antara intervensiyang dilakukan di negara luar tetapi tidak di Malaysia.

Kelahiran bayi

Walaupun kebanyakan kelainan paru-paru pada bayi dikesan ketika pranatal tetapi kelainan tersebut akan masih ada ketika bayi dilahirkan, terutamanya jika kecederaan itu kecil (CVR

Sebaiknya kelahiran bayi yang menghidapi malformasi paru-paru hendaklah dirancang. Ibubapa turut mendapat nasihat dari kumpulan pakar yang akan mengawas ibu dan bayi. Dinasihatkan agar kelahiran dilakukan di pusat perubatan yang sama agar kesihatan bayi tersebut dapat dipantau dengan rapi.

Tidak terdapat perbezaan jika kelahiran bayi dilakukan secara normal atau pembedahan (caesarian section).

Pakar Obstetrik dapat menentukan jika berlaku sebarang kelainan paru-paru yang kompleks atau sebarang isu lain ketika hamil bagi menentukan bagaimana kelahiran bayi itu akan dibuat.

Pengurusan bayi setelah dilahirkan

Bayi tersebut akan dipantau untuk 24 jam pertama, dadanya akan di X ray. Corak serta kelajuan pernafasannya dan tahap penggunaan oksigen akan turut dipantau. Pada peringkat awal, X ray akan digunakan untuk melihat kelainan pada paru-paru bayi. Dengan imbasan tersebut, dapatlah diketahui saiz sista tersebut dan jika ia akan memberi kesan terhadap struktur paru-paru dan organ disekelilingnya.

Untuk bayi yang mempunyai simptom pernafasan yang sama selama beberapa hari, ia akan dibawa untuk CT scan pula. Apabila imbasan tersebut beserta dengan simptom-simptom yang lain yang sedia ada, surgeri akan dilakukan dengan segera.

Lobectomy boleh dilakukan dengan jayanya melalui prosedur thoracoscopic (kaedah lubang kunci) walaupun untuk bayi yang baru lahir.

Bagi kebanyakan bayi tidak mengalami masalah pernafasan untuk beberapa bulan yang pertama setelah dilahirkan. Ibubapa dinasihatkan untuk membawa anak mereka untuk semua rutin imunisasi termasuklah Haemophilus Influenza dan Vaksin Pneumococcal.

Langkah berjaga-jaga am harus diambil untuk mengelakkan daripada mendapat penyakit pernafasan terutamanya dari kakak. Pada usia kira-kira 3 hingga 4 bulan, CT scan dada bayi dilakukan untuk menganalisis lesi paru-paru. Bahkan lesi “hilang” antenatal harus menjalani CT scan kerana kajian menunjukkan bahawa hingga 40% luka “hilang” akhirnya menjalani pembedahan.

Setelah CT Scan dilakukan,pakar surgeri paediatrik akan berbincang apa yang mesti dilakukan pada bayi anda.

Adakah surgeri diperlukan dalam menangani Malformasi Paru-paru?

CPAM

Apabila berlakunya sebarang simptom atau jangkitan paru-paru, amatlah disyorkan untuk melakukan surgeri mengeluarkan rongga paru-paru (lobectomy) yang terkesan akibat daripada CPAM. Setiap jangkitan paru-paru (pneumonia) membuat proses surgeri lebih sukar akibat daripada kesan luka yang telah berlaku.

Bagi kelainan paru-paru pula, ianya dikeluarkan bagi mengelakkan sebarang jangkitan, membuang sebrang ketumbuhan yang progresif. Sekira ianya tidak dikeluarkan, ia boleh memberi tekanan kepada tisu paru-paru yang masih elok juga memberi kesan kepada jantung. Pada asasnya, tisu paru-paru akan terus berkembang dan membesar sehinggalah kanak-kanak berumur 2 tahun. Apabila paru-paru dikeluarkan sebelum umur tersebut, pertumbuhan paru-paru yang baru boleh berlaku.

Dengan ini, surgeri untuk membuang bahagian paru-paru yang telah rosak (walau kecil) adalah lebih baik dari membiarkan sahaja kelainan tisu paru-paru.

Jenis-jenis CPAM dan risikonya berdasarkan kepada bukti yang sedia ada :

Jenis 1 : Sista yang bersaiz besar berisiko untuk jangkitan dan berbahaya – hendaklah di buang.

Jenis 2 : Sista yang kecil kurang berisiko untuk jangkitan dan kurang berbahaya – hendaklah di buang sekira ianya membesar atau mempunyai tanda-tanda untuk membesar.

Jenis 3 : Mempunyai struktur yang padat, kurang berisiko untuk jangkitan dan berbahaya tetapi sista adalah bersaiz besar – hendaklah dibuang atau ia boleh menimbulkan simptom-simptom yang lain.

Jenis 4 : Sista yang amat besar pada di pinggir paru-paru, berisiko untuk jangkitan, berbahaya, menimbulkan radang paru-paru – hendaklah di buang.

Jenis 0 : Amat jarang berlaku, selalunya memberi kesan ke seluruh paru-paru – memerlukan penilaian serta pengurusan yang rapi.

CLE

CLE boleh bertambah buruk. Dinasihatkan untuk dipantau dengan rapi. X ray bahagian dada sudah memadai kerana ia boleh dilihat melalui imbasan tersebbut. Selalunya ia hendaklah dibuang untuk mengelakkan sebranag jangkitan menyebabkan emphysema menjadi lebih teruk.

BPS

BPS boleh menyebabkan kesan tekanan pada struktur bersebelahan atau lebih sering masalahnya adalah dengan kesan aliran darah vaskular. Umumnya BPS dipotong kerana boleh menyebabkan kesan jangka panjang pada ukuran dan fungsi jantung. Baru-baru ini embolisasi (menyekat saluran darah makan dari aorta) telah dijelaskan untuk BPS. Hasil jangka panjang untuk teknik ini tidak diketahui oleh itu, kebanyakan pakar bedah tidak peduli dengan ini sebagai satu-satunya prosedur tanpa eksisi.

Bilakah surgeri dilakukan untuk Malformasi Paru-paru?

Adalah digalakkan untuk surgeri dilakukan antara umur 8 hingga 10 bulan.

Ia adalah umur yang sesuai untuk bayi kerana mereka lebih kuat untuk menjalani surgeri elektif. Ia turut memberi mereka masa yang cukup untuk pemulihan tisu paru-paru yang baru selepas proses lobectomy.

Rawatan Pemulihan untuk Malformasi Paru-paru

Surgeri paru-paru untuk membuang sista BPS boleh dilakukan melalui teknik surgery terbuka, iaitu thoracotomy atau melalui kaedah invasif minimum yang juga dikenali sebagai method thorascopic.

Thoracotomy melibatkan hirisan sepanjang 4cm pada bahagian tepi paru-paru, yang selari dengan tulang rusuk. Manakala prosedur thoracoscopic melibatkan 3 atau 4 hirisan, lebar setiap hirisan adalah 3mm lebar kecuali bagi salah satu yang akan direnggang menjadi 10mm panjang untuk mengeluarkan rongga yang dijangkiti. 

Satu “teleskop” yang kecil akan dimasukkan kedalam rongga dada untuk mendapat gambaran terhadap Kawasan yang terlibat. Beberapa lagi instrumen (2 atau 3) digunakan untuk memisahkan rongga yang terlibat. Tisu pula akan dibawa keluar dari dada. Luka dari surgeri tersebut akan ditutup melalui proses jahitan dibahagian dalam dan juga gam kulit (lihat gambar dibawah).

Proses pemulihan dan kesan selepas surgery Malformasi Paru-paru

Melalui method lubang kunci, kanak-kanak tidak perlu melalui kesakitan yang teruk selepas surgeri. Tiub pada dada akan dialihkan pada keesokan hari, dengan syarat tiada sebarang cecair yang keluar melaluinya.

Jangka masa berada di hospital selepas prosedur hanyalah 3 hari. Kanak-kanak selalunya aktif seperti sediakala setelah 3 hari tersebut.

Rawatan susulan dilakukan seminggu selepas surgeri. Waktu ini juga pakar surgeri akan membincangkan hasil penemuan melalui analisis makmal ke atas tisu paru-paru tersebut. Kanak-kanak tersebut akan dipantau dengan rapi selama 3 bulan setelah surgeri dan juga rawatan susulan dengan pakar pernafasan.

Tisu paru-paru untuk kebanyakan kanak-kanak akan tumbuh kembali apabila mereka berumur 2 tahun dan tidak memerlukan sebarang ubatan. Walau bagaimanapun, ada juga dikalangan kanak-kanak yang memerlukan alatan sedut (inhaler). Dengan ini adalah penting untuk mereka membuat rawatan susulan dengan pakar pernafasan pediatrik. Pakar tersebut akan memberi pengesahan terhadap fungsi paru-paru sebelum dibenarkan pulang.

Secara keseluruhan, surgeri lobectomy selalunya menemui kejayaan.

Bolehkah Malformasi Paru-paru terjadi lagi pada kehamilan seterusnya?

Malformasi paru-paru terjadi akibat daripada kelainan yang terjadi ketika formasi paru-paru dan tiada kaitan dengan genetik salasilah keluarga. Ianya berlaku secara rambang ketika kehamilan.

Dengan ini untuk ia berlaku sekali lagi adalah jarang atau tidak sama sekali. 

Baca kisah berita bagaimana Dr.Nada memperlakukan bayi Elvan Keano dan ibunya Lista Hariyanti Sirega dari Medan, Indonesia, ketika mereka datang kepadanya untuk meminta bantuan dengan CPAM…

Dr Nada mengenai Cacat Paru-paru dalam akhbar Sin Chew (22 Jun 2022)

Dr Nada mengenai Malformasi Paru yang disiarkan pad media lain...